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采血是卫生保健中最常见的创伤性操作之一。本章主要概述不安全采血带来的风险，并总结采血的最佳操作，旨在改善医护人员与患者间的关系。机构可以根据这些原则，制定标准操作规程（SOPs）。
不安全采血的潜在影响：
不安全的采血可对患者产生不良影响；虽然这种影响少见，但是影响范围可从采血部位疼痛或青肿，至患者昏厥、产生神经损伤甚至形成血肿。输血机构记载过相关不良事件，即采血失误或异常造成进针附近形成血肿，对血管解剖学结构造成损伤(36)。
患者遇到的另一个问题是，如果血液样本采集不佳或在运输过程中毁坏，其试验结果可能不准确，误导临床医生，或者患者要忍受重复抽血带来的不便(37)。
消毒操作不佳可能会导致进针部位感染细菌(38)。
在采血过程中，患者和医护人员都会有可能接触到他人的血液，使他们有感染血源性病原体的风险。这些病原体包括：（2，5，10，12，16，22，32）：• 病毒，如HBV，HCV及HIV；
• 细菌，如梅毒；
• 寄生虫，如疟疾。由采血引起血源性病原体传播的制药混合设备及其优点一个例子是，与使用血糖仪（用于确定血糖浓度的设备）相关的乙肝病毒爆发的报道（39，40）。
另一个问题是医务工作人员的针刺伤害问题；这通常发生在使用和处理针头或类似器械时。采血最佳操作的背景资料：
采用最佳采血操作方式可降低对患者和医护人员的风险。例如，使用带安全机械设置的针头并立即将针头放入一个耐刺容器（即一个安全的容器）内，可显著降低医护人员的针刺伤害及与他人血液接触的机会（41）。
在家庭护理中，通过改善锐器废弃处置，将暴露针管和静脉穿刺针头风险降到最低（42）。
本章节提供了有关采血的背景资料，第3.2.1–3.2.3章节讲述血液的采集，第3.2.4章节讲述输血用途血液的采集。
采血的最佳操作包括以下几个因素：
•预先的准备工作——这是实施任何程序的最重要部分，通常在开始采血时已做好；
•合适的场所——采血应该在一个安静、干净、光线良好的场所，不论是针对医院门诊患者还是住院患者（见3.3.1节）；
•质量控制——这是感染预防和控制中最佳做法的一个主要部分；在采血中，这有助于最大限度地降低事故的发生率；
•患者和医护人员的医疗关怀标准——在第3.2.1节详细讨论。
表3.1列出了质量保证的主要组成部分，并解释了它们的重要性。
为患者和医务人员提供符合质量标准的关怀
许多因素都可以改善对患者和医护人员关怀的质量和安全标准，提高实验室检测质量。下面将讨论这些因素：
-提供适当的设备和保护装置；
-提供暴露后疾病预防措施（PEP）；
-避免使用污染的采血装备；
-恰当的采血培训；
-患者的理解、合作。实验室采样的质量
在采集和运送过程中影响实验室结果的因素，包括：
•采血人员对采血知识的了解；
•使用正确规格的采血针，以防止溶血或异常的结果；
•静脉穿刺的适当解剖学进针点；
•使用推荐的实验室采集管；
•患者与样本的匹配工作（如贴上标签）；
•运输条件；
•检测结果的临床解释。
这些问题都在WHO采血指导方针：静脉穿刺的最佳操作中详细讨论（45）。血液采样系统
以下血液采样系统可供采血时选择。
•封闭系统——皮下注射针和注射器或真空负压管系统是采集血样时最常用的封闭系统。
•开放系统——开放系统包括皮下注射针和注射器，及可与注射器连接的带翼钢针（蝴蝶针）。系统的选择
应选择最适当的系统。封闭系统比开放系统更安全（46，47）。表3.2给出了现有系统的详细信息，并概述了每个系统的优点和缺点。
针头规格的制药混合设备结构和工作原理选择
皮下注射针时，最好选择合适的针头以适合最突出的静脉，减少不适感。表3.3总结了选择适当针头大小、长度及装置的建议。
如果针头太大，则会损伤目的静脉，导致出血（血肿）；如果针头太小，在采样的时候，就会破坏血细胞，而实验室检测需要全血或血红蛋白和游离血浆，这样将会使实验结果无效。
采集输血用途血液所用的针头要比一般采血的针头大。
输血用途的血液采集
采集大量血液是采供血机构的日常工作。检测和处理捐献的血液，使患者免于通过输血传播的传染病，以此确保对受血者无害。
献血前
WHO对采供血机构已制定了一系列的基本要求，其中包括献血前的操作步骤（48）。献血应当自愿，不涉及强制、胁迫或报酬。此外，应根据选择献血者的国家标准慎重选择潜在的捐献者。
献血前（49）：
•应该告知潜在献血者有关献血前信息资料、建议及献血全过程的咨询；
•应获取献血者健康状况和高危行为的相关历史，包括：
-乳房切除史（应该从手术部位对侧手臂采血）（50，51）；
-当前和近期用药史或慢性感染情况；
-出凝血延长的病史或其他出血性疾病病史；
-以往捐献史，以确保献血间隔期；•应对捐献者进行初步的身体检查，包括体重、血压、感染迹象或可能部位的疤痕；
•应给捐献者提供液体，以助于减少献血后昏厥（52）的风险；
•根据国家要求，献血者应提供书面知情同意书。
采集系统---最低要求
应服从下面关于规划、地点和感染预防以及防治措施的相关指南，也应遵守封闭系统的指南。献血采集系统的附加要求如下。
• 设备：
-采集血液使用的所有设备应按照规定定期校准、维护和保养。这些设备包括血压计、秤量工具、采血椅或床、血液采集监控仪、混合机、血袋封口机、血液运输盒、血库冰箱。
-采血用的家具和设备表面应为可清洁表面（如乙烯基而非纤维）。用来运输设备和血样的容器也应能被消毒水，如次氯酸钠漂白剂溶液清洁。纤维和纺织品应能机洗。
-应使用封闭的采集系统，其无菌采血袋内含抗凝剂并且附带有需使用的管道和针头，这些物品都属于一个整件。有些采血袋连有小袋，可挤压出最先采集的20ml血液进入其内，从而将皮肤菌群的污染风险降到最低。如果是用毛细管采集用于红蛋白检测的血液，则要使用一次性无菌穿刺针，并在用完后立即丢弃针头于安全容器内。
• 位置：
-采血场所必须保持足够的大小以便进行有效操作，有独立的清洁区、污染区，有干净的管道水源、可消毒的工作台面和其它表面。
-不应铺地毯。
-等待区域必须在采集区外面，降低工作人员呼吸系统病原体感染的危险。
-所有的固定和流动的献血场所应当安全、清洁、卫生、整洁，同时应符合环境安全的标准。
献血的场所应当设置在一个能保证安全的地方，能保护医护人员、献血者和捐献的血液， 并避免献血过程中发生的错误。采血最佳操作实用指南：
本节提供相关实用指南——第3.3.1-3.3.3介绍血液样本实用指南，第3.3.4-3.3.6介绍献血实用指南。
设置适当的场所
•门诊或诊所内提供专门的采血室，应具备：
-表面干净的两把椅子（一把给医生，另一把给患者）；
-有肥皂的洗手池、管道水源和纸巾
-酒精擦手处。
•门诊或诊所血液采样室内，应提供一个舒适且有扶手的靠背沙发。
•住院部和病房内：
-为了保护隐私需拉上床帘；
-确保以隐蔽和清洁的方式进行抽血。提供明确的指令
无论是以书面协议的形式，还是文件说明（例如实验室形式）（37，53）的形式，都要确保采血应有明确的适用指针。
抽血程序
在任何时候，抽血都应按照第2章第2.1.5节中表2.4列出的预防感染和控制策略。
第1步=准备器材
收集这个操作所需的所有器材，并将其放在安全、方便可及的托盘或推车上，确保肉眼可观察到所有的设备。所需器材包括：
•实验室试管应干燥、直立放置在架子上；血液的采集使用：
-带橡胶帽的无菌玻璃或塑料管（试管的选择取决于实验室本身的规定）
-真空负压带吸力的试管
-带螺口盖的玻璃管
•如果要采集大量的血液，需要一个无菌玻璃杯或无菌采血包（可折叠）
•大小合适的无菌手套
•各式各样不同规格的血液采样装置（具有安全设计机械的装置、针头及注射器，见下文）
•压脉带
•酒精擦
•用于皮肤消毒的70％酒精棉签
•用于进针部位的纱布或脱脂棉球
•实验室样品标签
•书写设备
•实验室表格
•密闭的运输袋和容器
•一个耐刺锐器容器
确保放有样品管的管架靠近你-医护人员周边，但要远离患者，以免被意外碰翻。
第2步=确认并准备接待患者
如果患者是成年人并且意识清醒，遵循步骤如下：
•向患者介绍自己，并要求患者说出他们的全名。
•核对表格与患者的身份是否一致（如：确保表格内容与患者的详细信息一致，以保证核对精确）。
•寻问患者是否有过敏、恐惧症、或者曾在注射或抽血时晕倒的情况。
•如果患者焦虑或害怕，应抚慰患者，寻问怎样可以让他们更轻松。
•让患者仰卧（如果可能的话），以使他们更舒服。
•在患者的手臂下放上干净的纸或毛巾。
•告知患者要进行的检测，并获得口头同意，见附录F WHO抽血准则：采血的最佳操作（45）
。采血之前，患者在任何时候都有权利拒绝检测，所以确保患者了解整个操作过程非常重要。
儿童或新生儿患者的采血，见第6章。第3步=穿刺部位的选择
有关指南的图解见第3.4节的图3.1，即本章最后。
通常：
• 将患者的手臂伸直，检查肘窝或前臂。
• 寻找一条用于穿刺的明显、笔直、清晰可见的静脉。3.4章节中的图表显示了穿刺的通常位
置，但可能还有许多变化。肘正中静脉位于肌肉组织间，通常是最易于穿刺的。在贵要静脉下有一条动脉和一根神经走行，因此在此处穿刺时有损伤神经或动脉的风险，并且通常会更疼。千万不要在具有分岔的静脉处进针，因为这将增加发生血肿的机会。
• 静脉应当在没有使用压脉带的情况下依然明显易见。确定静脉将有助于确定尺寸合适的采血针。
• 在静脉穿刺点上方4-5指宽处使用压脉带，并且再一次检查静脉。住院患者
对于住院患者，不要从他们已有的外周血静脉针眼处采血，因为这可能使化验结论不准确。溶血、污染、静脉注射液、药剂都能改变最后的结果（54）。护士和医生可以遵照操作流程从中心静脉留置管采集血样。但从中央静脉留置管采集的血样会有污染的风险或者会得出错误的检测结果。
当初次采用留置式静脉装置时，可以采用在连接静脉输注液的套管前采集血液样本的方法，但并不推荐。
第4步=手卫生与穿戴手套方法
• 手部消毒
-用肥皂和水洗手，并且用一次性手纸擦干；或
-如果手没有被明显污染过，可以用酒精涂擦来清洁-将3ml酒精倒至手掌，再由手掌搓揉至指尖，手背及整个手，直到干燥为止。
• 完成手部清洁卫生工作后，带好合适的无菌手套。
第5步=消毒穿刺部位
• 如果不是抽血培养或预备采血，那么可以用70%的酒精棉签清洁进针处，并等其至干燥（28-30，37）
备注：酒精比碘伏更好，因为被碘伏污染的血液可能使其检测结果中钾、磷、尿酸的含量偏高。（55，56）
• 消毒应当有力但不要过分用力。先从拟进行静脉穿刺的中心开始，依次向下方、周围扩展消毒区域，范围直径至少为2厘米。
• 消毒区域至少要等30秒钟使其干燥。
不能接触已清洁的手臂区域；特别不能将手指放在静脉上用作引导针头进针。如果已消毒的手臂区域被接触到了，那么应当重新进行消毒。第6步=采血
静脉穿刺
按下列要求进行静脉穿刺
•握住患者的手臂以固定静脉，将拇指放在静脉穿刺处下方。
•要求患者握拳，使其静脉变得更突出。
•以小于或等于30度的角度迅速进针，并以最容易进入的角度将针插进静脉，并在内沿其走向继续推进一些。
•一旦采集到足够的血液后，在退出采血针前放松压脉带。有些参考文献建议，只要血液一从静脉里出来（形成血液回流）即可除去压脉带。
轻轻退出采血针，用干净的纱布或者干的脱脂棉球轻轻地按压进针口，同时保持手臂抬高伸直。要求患者不要弯曲手臂，因为如果弯曲手臂会造成血肿。
第7步=注入实验室样品管
•当有多管血液时，可以使用带针管架的真空管。这会使得血液直接快速地注入试管。如果没有这样的系统，可以使用注射器或者蝴蝶针来替代。
•如果使用注射器或者蝴蝶血针，最好的操作方法是在将血液注入试管前先把试管放在试管架 上。为了避免被针刺伤，可以用一只手将血液注入试管或者在采血针和握试管的手指间使用防针刺保护装置（板）。
•用采血针从试管上方直接穿刺试管的塞子，施力要缓慢、稳定。不要按注射器的活塞，因为额外的压力会增加溶解的风险。
•若有可能，把试管放在试管架上并使试管架靠近你。向下插入对应颜色的塞子。不要打开塞子，因为这将释放真空。
•如果标本管没有橡皮塞，那么要极慢地注入试管以降低溶血风险（为了降低溶血风险，当用注射器针转移样本血液时，要将按压力和速度控制在最小。）针头不要回套应立即丢弃。
•根据不同实验室的要求颠倒试管几次，将血液和添加剂混匀，方可发送该样品管。
第8步=以正确的顺序抽取样本
按正确的顺序拿取试管，避免试管之间添加剂的交叉污染。含有不同添加剂的试管编码颜色不同，因此要与当地实验室进行核对。此操作的具体细节可参考WHO采血操作指南：静脉穿刺采血的最佳操作。
第9步=清洁被污染的表面，完成患者部分的操作
• 把血液污染的针头或耗材弃于耐刺锐器容器中。
• 核对标签和表格。标签必须清晰标明实验室所需的全部信息，一般是患者的姓和名、病史档案号码、出生日期、采血的日期和时间。
• 将使用过的物品弃于适当的废弃物分类容器中。除了当地有规定外，用于采血的物品在挤压后没有血液出现的情况下可以归为一般废弃物。
• 再次进行手部清洁卫生工作。
• 分发样本前，重新核对试管上的标签和表格。
• 告诉患者整个过程已经结束。
• 询问患者或献血者感觉如何；检查穿刺点，确认不再流血；感谢患者并在他们离开前说一些使他们放松或鼓励他们的话。
第10步=样本运输的准备工作
•将样本安全地装进一个按实验室要求的塑料防漏的包内。外面的隔层放入实验室表格，以避免被污染。
•如果有多种试管，则把它们放在一个试管架中或者填塞上固定物以避免在运输过程中受损。
第11步=清除溅出的血液或体液
如果发生血液溅出（比如由于一份实验室样本在穿刺区域或运输的时候打碎，或者在采血过程中过量流血），那么需要把溅出的血液清理干净。以下是安全流程的示例。
• 如果是大面积地污染或漂白，那么需要戴好手套，穿好长袍或围裙。
• 用纸巾擦拭大量溢出的液体，将使用过的纸巾丢弃在传染性废弃物中。
• 在消毒前用湿布尽可能多地擦掉血液。
• 判断物体表面是否会被漂白剂和水溶液破坏。
• 对于水泥、金属以及其他可以承受强力漂白溶液的物体表面，可以用大约5000ppm的次氯酸钠溶液清洗（将5.25%漂白氯与水以1:10比例稀释）。对于大面积溅出，这是首选的浓度
（Rutala，2008 #88）。将清洗区域浸泡10分钟。
• 对于会被腐蚀或被强力漂白液漂白的物体表面，要仔细去除可见的污点。调配一个更稀释一些的次氯酸溶液，并将溶液与需清洗区域接触更长一些时间。比如，约525ppm次氯酸溶液（将5.25%漂白氯与水以1:100比例稀释）就很有效。
• 每天都要制备新鲜的漂白液，并保存在可以密闭的容器内，因为它会随阳光照射或时间的流逝而降解。
如果破损皮肤、粘膜或刺伤处被血液污染，要提交事故报告（有关如何处理污染物暴露的细节见4.3章节）。在医院外运送血液样本，需要配备处理血液溢出的工具包（具体细节，请见WHO 采血操作指南：采血的最佳操作（45）。
本文来源于《世界卫生组织/全球安全注射网络 安全注射及相关操作工具手册》，连载待续中......
附：安全注射相关国内外法律法规参考
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参考文献：略
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